原标题：体检中的“肛指检查”，可以跳过吗？
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在常规体检里，有一个项目常常让大家觉得无比尴尬，望而却步，那就是“肛指检查”。那么，在现代化体检手段不断推陈出新的今天，这个古老的检查项目，到底还有没有存在的必要？是否可以淘汰了？
文 | 可友健康
本文主要包括
1.肛指检查是什么？
2.直肠指检有哪些用处？
3.能提前发现肿瘤吗？
肛指检查是什么？
肛门是消化道末端的开口，直肠是位于肛门之上的一段大肠。平时粪便是储存在降结肠里的，当降结肠装满后，粪便就会排入直肠，引起便意（排便），因此直肠腔内通常是空的（除非在排便之前）。 直肠表面对疼痛不大敏感，而肛门及其周围皮肤的神经对疼痛非常敏感。
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完整的肛门直肠检查包括： 视诊、触诊（直肠指检）、肛门镜检查和内窥镜（包括乙状结肠镜或结肠镜)检查。其中，直肠指检(digital rectal exam，DRE)就是我们俗称的“肛指检查”。
直肠指检可以评估肛管或直肠下部的任何肿块，以及手术后或克罗恩病引起的狭窄。由于肛管远端难以用内窥镜观察到，而仪器的使用可能反而会遮盖住病变部位，因此 这些远端病变最好仍然能通过直肠指检来检测，肛门镜或直肠镜检查都无法取代直肠指检。
直肠指检的操作很简单，整个过程通常不会超过2分钟。 检查之前无需做特别的准备，但最好能在排便后检查。通常会选择在一个私密、光线充足的检查室进行。医生会要求你保持一个适当的体位，比如：站立并向前弯腰，双手放在检查台上，或者侧卧在检查床上，膝盖屈曲向胸前靠拢，同时可能会叮嘱你配合指令做深呼吸，尽量放松身体。
检查时，医生首先会观察肛周有无外痔、肛裂、分泌物等异常情况，然后会轻轻地把一个戴着医用手套并涂抹了润滑剂的手指从肛门插入直肠，此时医生会注意通过触诊感受肛门外括约肌的张力，随后检查直肠壁有无肿块、结节和压痛。对于男性，还可能会同时检查前列腺有无肿大、结节或其他异常，如有需要，检查中可以采集粪便样本用作粪便隐血检测，来筛查结直肠癌，但通过患者自行排便采集的粪便样本对隐血检测的敏感性更高。
检查结束后，如果发现任何异常，医生可能会针对具体情况，建议进一步做前列腺特异性抗原（PSA）、肛门镜、乙状结肠镜或其他检查。
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直肠指检通常不会造成不适、疼痛或出血。由于直肠的前方紧贴着膀胱，如果检查之前没有排尿，在检查中可能会感觉到尿意；有前列腺增大的男性在检查过程中可能会有轻微的不适或疼痛；如果有痔疮、肛裂或其他直肠问题，检查可能引起疼痛或出血，所以请提前告知医生多加留意，手法尽量更轻柔一些。有肛裂时可以推迟到愈合后再检查。个别病人如果太紧张，可能导致血管迷走神经反应，出现头晕，尽量放松可以避免这种情况发生。
直肠指检有哪些用处？
直肠指检属于肛门直肠体格检查的一部分，可能帮助医生诊断某些疾病，特别是肛门直肠的一些疾病，当然，有时也需要与视诊结合使用，也就是医生在指检之前会常规观察肛周的情况，比如皮肤有无异常，有无瘘管、赘生物等。
01 肛门和直肠的一些疾病
- 肛裂： 是指肛门内壁撕裂，可引起疼痛，尤其是在排便时。通常由大便干硬引起。纵向裂口下方的皮肤由于慢性刺激，可形成皮赘，称为“前哨痔”。
- 肛门直肠脓肿： 常表现为肛门或直肠区域剧烈疼痛，可伴有发热。对于浅表肛门直肠周围脓肿，体格检查可见肛周发红，并可触及包块（通常有波动感）
- 肛门直肠瘘： 当肛门直肠脓肿破裂或引流时，可形成一个连接肛门或直肠脓肿与直肠周围皮肤的上皮化通道，称为肛门直肠瘘。常见症状为肛周或臀部区域长期流脓及脓疱样病变、间歇性直肠疼痛（尤其是排便时）及肛周瘙痒。
体检时可发现肛周皮肤破损和发炎，有时可能看到瘘管的外口，外口可能发炎、有压痛和/或流脓，如果外口开放不完全或封闭，可能触及皮下硬结，也可能触及从外口通向肛管的条索状物。
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- 痔： 痔是直肠内的静脉团，可引起发痒、出血和疼痛。外痔可在直肠外看到或摸到，内痔则隐藏在直肠内。
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- 直肠脱垂： 直肠脱垂是一种盆底疾病，通常见于老年女性。症状包括腹部不适、排便不尽感、排出黏液和/或粪便，可伴有排便习惯改变、脱出于肛门外的“包块”
直肠脱垂最常见的体征是直肠全层脱出，呈同心环状，脱垂可能是间歇性的，最容易在患者下蹲时出现。直肠指诊可以发现肛门扩张、括约肌张力下降、包块和/或合并盆底病变(如直肠膨出、膀胱膨出或子宫脱垂)。
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- 肛门尖锐湿疣： 尖锐湿疣也称肛门生殖器疣，主要由低危型人乳头瘤病毒HPV6和/或HPV11引起。体格检查可能发现局限于肛门生殖器区的单一或多个柔软、光滑或乳头状丘疹或斑块，疣体也可发生于肛管，表现为小的平顶状至球状丘疹，通常在齿状线的远侧。还可伴有皮肤感染、溃疡、水疱或异常分泌物。
- 肛门癌： 最常见的首发症状是直肠出血、疼痛或直肠肿块感。肛门括约肌处或上方的肿块出血有可能被误认为是由痔引起的，从而延误诊断。肛周皮肤肿瘤可能表现为肛门瘙痒或出血性湿疹样红斑。
02 男性前列腺疾病
对男性而言，位于直肠前方的器官是前列腺。正常前列腺约胡桃大小，重7-16g（平均11g），质硬且无触压痛。
如果前列腺发生增生或癌变，通过直肠指检可能触摸到前列腺增大或质地改变。若前列腺有很明显的压痛，可能存在前列腺炎；若前列腺腺体不对称或有结节时应怀疑恶性肿瘤。
03 女性子宫癌或卵巢癌
对女性而言，位于直肠前方的器官是阴道和子宫。因此，直肠指检也可能触及到一些来自子宫或卵巢的肿块。这种情况下，通常需要配合腹部检查（直肠-腹部触诊）或阴道、腹部检查（三合诊，即腹部-阴道-直肠联合检查），但这些检查一般会在妇科，由妇科医生进行。
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能提前发现肿瘤吗？
01 前列腺癌
直肠指检可能帮助发现前列腺癌，但这种方法的敏感性和特异性都较低。在一项meta分析中，初级保健临床医生进行直肠指检的敏感性估计为51%，特异性为59%，总体阳性预测值（即指检异常的人群中，真正患前列腺癌的人的比例）为41%。但证据的质量非常低，且纳入的研究差异较大。此外，不同的泌尿科医生对前列腺异常的评价也经常不一致。
敏感性较低的部分原因在于， 直肠指检只能触摸到前列腺的后部和侧面（尽管大多数前列腺癌都发生在这两个部位）， 而无法触及其他区域的前列腺癌。此外， 仅采用直肠指检发现的癌症中约有1/3已属于晚期，触诊无法发现较早期的癌症。
因此，UpToDate建议不要采用直肠指检来筛查前列腺癌，无论是单独使用还是作为PSA检测的辅助检查。但如果实施了指检，那就应将前列腺检查发现结节、硬结或不对称者转至泌尿科评估，无论血清PSA水平如何。
直肠指检和PSA在一定程度上互补，联合使用可能会提高前列腺癌的总体检出率，但直肠指检作为辅助检查的用处不大。大多数专业协会指南都不建议采用直肠指检筛查，但一些指南会以直肠指检来评估升高的前列腺特异性抗原(PSA)，或与PSA检测合用。
02 直肠癌
对疑似直肠癌的患者，直肠指检可以帮助医生了解肿瘤的大小、形状、质地、活动度以及浸润状况。但这种方法能用于早期直肠癌的筛查吗？答案是否定的。有经验的医生或许可以通过直肠指检发现肿瘤，尤其是距离肛门较近的低位直肠癌，但在筛查发现早期癌症方面，其敏感性并不高。
目前，很多指南推荐对一般风险成人从50岁开始筛查结直肠癌。而UpToDate、美国预防服务工作组(USPSTF)和美国胃肠病学会(ACG)指南 均推荐对一般风险成人可提早到从45岁开始筛查，强烈推荐从50岁开始筛查。
结肠镜检查是多数指南建议的筛查手段，如果初次肠镜结果正常，可以每10年做1次；不能或不愿意做结肠镜者则可以每年一次采用粪便免疫化学检查（FIT）进行筛查，若FIT结果为阳性，则需尽快行结肠镜检查。
图源｜UpToDate
总结：
可以理解，直肠指检确实不是一项令人愉快的检查。尽管它对于结直肠癌和前列腺癌的筛查并不敏感，但是这种简便易行的检查在诊断某些疾病方面仍然有帮助，特别是当你有排便习惯改变、排便疼痛、出血、尿道出血、尿流改变等症状去看医生的时候，不要抵制这一检查。
编辑 | 俞
参考文献
[1]Said Said Elshama. Manual of Clinical Skills. January 2015.Edition: 1st
[2]https://www.cancer.net/navigating-cancer-care/diagnosing-cancer/tests-and-procedures/digital-rectal-exam-dre
[3]UpToDate：Approach to adult patients with anorectal complaints
[4]默沙东诊疗手册大众版：肛门直肠疾病概述
[5]UpToDate：肛门直肠周围脓肿
[6]UpToDate：肛门直肠瘘的临床表现、诊断和治疗原则
[7]UpToDate：患者教育：痔(基础篇)
[8]UpToDate：直肠脱垂概述
[9]UpToDate：成人尖锐湿疣(肛门生殖器疣)的流行病学、发病机制、临床特征和诊断
[10]UpToDate：肛门癌的临床特点和分期
[11]UpToDate：良性前列腺增生的临床表现和诊断性评估
[12]UpToDate：前列腺癌筛查
[13]UpToDate：结直肠癌筛查：一般风险人群的筛查策略
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